SNS

  • Instagram
  • X
  • LINE

オンライン診療 問診票

オンライン診療 問診票

診療申込でご提供いただいた個人情報は、診療を行う目的以外には使用しません。

STEP1

ご希望の診療科について

申込内容を確認後、担当者から電話にてご連絡し、診療の予約時間を決定いたします。
診療時間は以下の通りです。
平日(月〜金)9:00-18:00
土曜日(1.3週目のみ)9:00-12:30

症状について

STEP2

下記の項目に関してご入力ください
身長・体重をご記入ください
kg

過去に大きな病気の既往が
ありますか?

現在、通院をしていますか?

現在、治療中の病気はありますか?

現在、薬を服用していますか?

薬のアレルギーはありますか?

現在、もしくは今までに喫煙されたことはありますか?(電子タバコを含む)
1日の本数:
喫煙歴: 歳 〜 歳まで

お薬の処方について

※薬局によってはお薬の配達を⾏っていない場合があります。あらかじめご希望の薬局にお問い合わせの上、お薬の受け取り⽅法の調整をお願いします。

薬局名:

電話番号: - -

FAX番号: - -
FAX番号が不明な場合は省略可

女性のかたのみご回答ください

現在、妊娠していますか? 週目

授乳をされていますか?

STEP3

受診される患者さまの情報をご入力ください

生年月日

※お薬を処方し、薬局スタッフよりお薬の説明をさせていただく際にご連絡いたします。 - -
携帯をお持ちでない方はご自宅の番号を入力してください

- -

郵便番号を入力すると住所が反映されます

後払い

保険証はお手元にございますか?

※保険証を添付してください。 選択されていません

※公費受給者証(乳幼児や一人親など)をお持ちの方は添付してください。 選択されていません

※普段、服用されているお薬が分かるページを添付してください。 選択されていません

●当院では治療をするにあたり、病名告知を行っております。

●緊急連絡等で携帯電話にSMSを送らせていただく場合がございます。

●オンライン診療をご希望される方は、下記の「オンライン診療の利用上の注意について」「保険外負担に関する同意について」を必ずお読みください。

オンライン診療の利用上の注意について
保険外負担に関する同意について

オンライン診療の利用上の注意について

当院では、患者さまに安心してオンライン診療サービスをご利用いただくために「オンライン診療の適切な実施に関する指針(以下、指針)」に沿って患者さまに以下の点についてお願いがあります。

【ご理解いただきたいこと】

オンライン診療により生じる想定される診療上の不利益について
オンライン診療では、触診や医療機器を用いた診察・検査を行なうことができないため診断するうえでの制限があります。また、処置や点滴治療なども行なうことができません。患者さまの安全確保の観点から医師が必要と判断した場合には外来受診して頂く場合があります。

急病・急変時の対応
オンライン診療では急病・急変時の対応ができません。その場合には、当院へご連絡いただき外来受診していただくか、緊急を要する場合には救急車の利用をお願いしております。

オンライン診療に適さない症状や病気について
上記のように、オンライン診療では診療の限界や緊急の病状への対応が困難であることを踏まえて以下に該当する場合にはオンライン診療をご提供いたしません。

4. オンライン診療で使用するシステムにともなうリスクについて

【患者さまへのお願い】

以下の項目は「指針」によりオンライン診療を受ける患者さまの遵守事項として挙げられています。

オンライン診療で使用するアプリケーション、OSが適宜アップデートされることの確認をお願いします。

オンライン診療中に医師の指示なく、チャット機能利用やファイルの送付などは行うことはお控えください。

保険外負担に関する同意について

当院では保険外負担の料金について、その使用料・利用回数に応じた実費のご負担をお願いしています。

マイナンバーカードに保険証機能(以下、マイナ保険証)の登録をしていますか?

「はい」の場合、マイナ保険証による診療情報取得に
同意しますか?

「いいえ」または「同意しない」の場合、1年以内に検診(特定検診及び高齢者検診に限る)を受診しましたか?

他の医療機関からの紹介状はありますか?

当院は診療情報を取得することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いします。詳しくは「マイナンバーカードの保険証利用について」を参照ください。