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コロナ後遺症外来問診票

コロナ後遺症外来問診票

診療申込でご提供いただいた個人情報は、診療を行う目的以外には使用しません。

個人情報保護方針

STEP1

コロナ発症日を教えてください
抗原検査⽇/PCR検査⽇を教えてください
受診医療機関を教えてください
コロナ感染はどこで療養されましたか？	自宅療養宿泊療養入院
療養が終了した日を教えてください

現在のお身体の症状について教えてください

発熱咳息切れ味覚症状臭覚症状下痢発疹頭痛倦怠感

その他
チェックを入れ、具体的な内容をご記入ください。

症状はいつからですか？

STEP2

身長・体重をご記入ください	㎝ kg
現在、薬を服用していますか？	ありなし
服用している場合
アレルギーはありますか？	ありなし
上記項目が「あり」の方	アトピー花粉症喘息ピリン系風邪薬牛乳卵その他
緑内障・前立腺肥大の既往はありますか？	ありなし
お薬について、飲めない形状がありますか？	粉末錠剤シロップ剤なし
過去に大きな病気・手術等の既往がありますか？	ありなし

女性のかたのみご回答ください

現在、妊娠していますか？	あり週目なし
授乳をされていますか？	ありなし

STEP3

お名前
フリガナ
性別	男性女性
生年月日	年月日
年齢	歳
携帯電話番号※お薬を処方し、薬局スタッフよりお薬の説明をさせていただく際にご連絡いたします。	- - 携帯をお持ちでない方はご自宅の番号を入力してください
携帯電話番号 ※確認入力	- -
メールアドレス
メールアドレス※確認入力
郵便番号	〒郵便番号を入力すると住所が反映されます
ご住所
保険証はお手元にございますか？	はいいいえ
保険証の添付画像※保険証を添付してください。	ファイルを選択選択されていません
公費受給者証の添付画像※公費受給者証（乳幼児や一人親など）をお持ちの方は添付してください。	ファイルを選択選択されていません
お薬手帳の添付画像※普段、服用されているお薬が分かるページを添付してください。	ファイルを選択選択されていません

当院では治療をするにあたり、病名告知を行っております。病名等について告知することに同意しますか？	同意する同意しない
緊急連絡等で携帯電話にSMSを送らせていただく場合がございます。受信に同意される場合は「同意する」を選択してください。	同意する同意しない
他の医療機関からの紹介状はありますか？	はいいいえ