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一般外来 診療申込

一般外来 診療申込

診療申込でご提供いただいた個人情報は、診療を行う目的以外には使用しません。

個人情報保護方針

STEP1

ご希望の診療科について

申込内容を確認後、担当者から電話にてご連絡し、診療の予約時間を決定いたします。
診療時間は以下の通りです。詳しくは担当医表をご覧ください。
平日（月〜金）9:00-18:00
土曜日（1.3週目のみ）9:00-12:30
症状について

通院中の病院、またはクリニックはありますか？

過去に大きな病気にかかりましたか？

現在、薬を服用していますか？ ※服薬中の方はお薬手帳の薬が記載されたページの画像添付、またはお薬手帳をご持参ください（画像添付欄は、こちらのフォームの一番最後にございます）

薬や食品のアレルギーはありますか？

1年以内に健診を受診しましたか？

他の医療機関からの紹介状はありますか？

女性のかたのみご回答ください

現在、妊娠していますか？

授乳をされていますか？

STEP2

生年月日 年
月 日

歳

- -
携帯をお持ちでない方はご自宅の番号を入力してください
- -

〒
郵便番号を入力すると住所が反映されます

※電話番号、お名前、続柄を入力してください。 - -

※保険証を添付してください。 選択されていません

※公費受給者証（乳幼児や一人親など）をお持ちの方は添付してください。 選択されていません

※普段、服用されているお薬が分かるページを添付してください。 選択されていません

マイナンバーカードに保険証機能（以下、マイナ保険証）の登録をしていますか？

「はい」の場合、マイナ保険証による診療情報取得に
同意しますか？